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亚博登录平台2019年医疗保险基金筹集管理使用情况审计决定执行情况和审计反馈问题整改落实情况报告
索引号: 1001-/2020-0624001 公开目录: 市政府文件 发布日期: 2020年06月24日
主题词: 发布机构: 市政府办公室 文    号: 普政发〔2020〕37号
 

 

 

 

 

为切实抓好审计决定及发现问题的整改落实工作,亚博登录平台及时安排部署,严格按照《审计决定》和《审计报告》要求,结合实际,制定下发了《亚博登录平台人民政府关于亚博登录平台2019年度医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题的整改方案》,坚持问题导向,严格对标对表,落实主体责任,采取有效措施,确保审计决定及发现问题整改到位。现将整改落实情况报告如下:

一、整改工作情况

高度重视审计反馈问题及意见,把整改作为当前一项重大政治任务来抓,牢固树立“四个意识”,从讲政治、讲党性的高度,严肃认真对待,坚决贯彻推进,确保审计决定及反馈问题意见得到扎实有效整改落实。

一是加强组织领导。对基金审计发现问题的整改工作进行了安排部署,针对审计反馈意见,建立问题、任务和责任清单,对标对表部署5类11项整改任务,逐一明确责任领导、责任部门、整改措施和完成时限,做到任务到人、责任到岗,确保可操作、可检查、可评估。二是强化整改意识。充分认识审计整改的重要性、必要性和严肃性,紧紧围绕审计结果反馈问题,严格按照立行立改的原则,认真分析、精准施策,逐部门逐问题全面整改到位。同时,加强举一反三,在落实整改的过程中,开展全面自查整治行动,从体制机制上巩固整改成果。三是确保有效整改。坚持由点及面、全面整改,在对问题本身进行整改的同时,注重建立长效管理机制,确保审计整改效果。截至目前,审计决定及报告反馈的11个问题,已有5个问题整改到位,6个问题正在继续推进。

二、审计整改情况

(一)基金筹集方面存在的问题

整改事项一:亚博登录平台1423家单位累计欠缴城镇职工医疗保险45390485.44元。

整改情况:正在整改,长期坚持。

根据整改要求,市税务局积极会同市医疗保障局,对历年欠费单位情况开展全面清查,对欠费情况进行研判、分析,将对具体欠费情况提出欠费单位清欠方案。截至5月30日,已清欠156家,清缴金额2522659元,尚未清欠1267家,欠缴金额42867826.44元。

整改事项二:云南省路桥三公司属于特困老企业,濒临破产,欠费数额大。目前,市人民政府对该企业正在进行资产处置工作,该企业资产处置时纳入清算。

整改情况:正在整改,适时推进。

市人民政府已成立云南省第三公路桥梁工程公司有关问题处置工作领导小组,负责对云南省路桥三公司开展企业资产处置工作,市交通运输管理部门根据处置情况跟进整改,市医疗保障等部门配合做好相关工作。

(二)基金支出和结算管理方面存在的问题

整改事项三:因省市异地就医直接结算系统数据出错,导致省医保结算中心不能及时支付定点医疗机构医疗费用结算款466万元。

整改情况:正在整改。

1.按照整改要求,市医疗保障局与省异地就医结算中心和东软公司、银海公司两家软件服务商进行对接,已及时纠正结算错误信息。截至5月30日,已将2019年因结算系统数据出错不能及时支付定点医疗机构异地医疗费用结算款405万元全部结算拨付到位,尚有61万元正在与省异地结算中心协调解决。

2.市医疗保障部门通过协调软件服务商对系统进行更新、改造,在云南省异地就医服务平台新增了“对账异常业务协同”模块,已完善异地就医结算系统,确保了数据准确、完整结算。

(三)医保基金管理使用中存在的问题

整改事项四:亚博登录平台人民医院等3家医院重复收费26928.66元。

整改情况:整改完毕。

1.按照整改要求,市医疗保障局于5月30日前已责成市人民医院、市中医医院、区人民医院将违规重复收取费用全额上缴亚博登录平台市级财政专户,户名:亚博登录平台财政局国家金库亚博登录平台中心支库,账号:240800000003278001(市级)。

2.市医疗保障局已对市人民医院、市中医医院、区人民医院分别进行约谈,并责成被约谈医疗机构按照要求进行整改,3家医疗机构整改落实情况已报备市医疗保障局。

整改事项五:亚博登录平台人民医院等2家医疗机构医疗服务项目超限价收费,多收费1465元。

整改情况:整改完毕。

1.按照整改要求,市医疗保障局于5月30日前已责成市人民医院、市中医医院将超限价违规收取费用全额上缴亚博登录平台市级财政专户,户名:亚博登录平台财政局国家金库亚博登录平台中心支库,账号:240800000003278001(市级)。

2.市医疗保障局已对市人民医院、市中医医院分别进行约谈,并责成被约谈医疗机构按照要求进行整改,2家医疗机构整改落实情况已报备市医疗保障局。

整改事项六:医保经办机构政策执行不严,造成医保基金流失393279.86元。

整改情况:整改完毕。

1.按照整改要求,市医疗保障局于5月30日前已责成普洱眼科医院、市人民医院、爱尔眼科医院将违规收取费用全额上缴亚博登录平台市级财政医保基金专户,户名:亚博登录平台财政局,账号:2508060209026409661-000001001。

2.市医疗保障局已对普洱眼科医院、市人民医院、爱尔眼科医院分别进行约谈,并责成被约谈医疗机构按照要求进行整改,3家医疗机构整改落实情况已报备市医疗保障局。

3.市医疗保障局针对如何加强医疗保险基金安全监管问题,召开专题会议,认真分析研究,采取一系列措施:一是市医疗保障局制定下发了《亚博登录平台医疗保障局关于委托商业保险公司开展医药机构专业巡查审核的通知》(普医保发〔2020〕59号),规范医药机构医疗服务行为,加强基金监管,确保基金安全。二是加大对协议管理医药机构年度考核检查,在5月初进行自查,重点摸查民营医疗机构集中住院情况。并对辖区内医药机构存在的问题进行梳理汇总,制定问题清单,督促医药机构抓好整改落实,7月初开展市内交叉检查验收。对全市协议管理医药机构开展2019年度年终考核工作,其中,市本级抽查考核医药机构67家,考核扣款159.10万元,县(区)考核情况正在收集汇总。三是进一步加大日常人工审核和智能审核力度,加强对医保政策执行的监督。

整改事项七:利用死亡人员医保账户套取统筹基金29528.53元。

整改情况:正在整改。

1.思茅区参保人员中涉及利用死亡人员医保账户套取统筹基金案件3起,均在2020年5月30日前全额追回到思茅区城镇职工基本医疗保险支出账户,户名:亚博登录平台思茅区医疗保险中心,账号:24080701040000784。同时,对涉案人员进行了批评教育。

2.市级参保人员中涉及利用死亡人员医保账户套取统筹基金案件1起,经核实,涉案人员欧秀芬,女,67岁,失去劳动能力,且还抚养一名残疾女儿,家庭十分困难。市医疗保障局已将追回基金《告知书》送达涉案人员手中,但因家庭困难等因素暂无法缴纳涉案资金,同时对涉案人员进行了批评教育。目前,正在与社区和涉案人员对接追缴相关工作。

(四)政策落实方面存在的问题

整改事项八:未及时缴纳建档立卡贫困人口城乡居民保障基金参保个人补助18268351.60元。

整改情况:整改完毕。

按照市人民政府要求,镇沅县、西盟县、景东县人民政府第一时间作出整改,于5月30日前将建档立卡贫困人口城乡居民保障基金参保个人补助全部划拨到市级城乡居民基本医疗保险基金专户,户名:城乡居民基本医疗保险基金,账号:24080101040001678。

整改事项九:223名低保人员未参加2019年度城乡居民医疗保险。

整改情况:正在整改。

根据整改要求,经市医疗保障局认真组织核实,2019年度未参保的223名低保人员,已有121人参加2020年度城乡居民医疗保险,有102人还未参加2020年度城乡居民医疗保险,其中由于死亡、迁出、长期失联、服刑、参军等不符合参保条件的有51人,尚有51人未参保,已责成所属县(区)医疗保障局落实参保工作,并要求各县(区)加大特殊人群参保力度。目前,亚博登录平台城乡居民医疗保险已参保2199416人,完成省医疗保障局下达参保任务数的100.66%。

整改事项十:定点医疗机构信息系统处理不规范。

整改情况:正在整改,适时跟进。

1.市医疗保障局已对普洱博爱医院进行约谈,对医院系统录入端开展专题指导和培训,并责成该医院按照要求认真对医院收费项目进行清理、核查、整改。近期通过对该医院收费项目进行核查,未发现未按收费项目录入情况。

2.市医疗保障局已对普洱淞茂中医馆进行约谈,并责成普洱淞茂中医馆进行整改。截至5月30日,普洱淞茂中医馆已完成内部管理HIS系统改造,实现了与医保结算系统准确对接。

3.市人民政府已对云南省路桥三公司开展企业资产处置工作,市医疗保障局根据处置情况跟进整改。

(五)其他需要关注的事项

整改事项十一:2019年度亚博登录平台城乡居民医疗保险基金存在当期收不抵支的情况,当期收支结余-312752884.47元。

整改情况:整改完毕,长期坚持。

1.推进总额控制付费改革。2020年,市医疗保障局、市财政局联合下发《关于下达2020年度基本医疗保险付费总额控制指标的通知》(普医保发〔2020〕19号),在原来实行总额控制付费基础上,扩大了总额付费控制范围,全方位实行城镇职工、城乡居民总额付费管理,加大了医保控费力度。

2.推行县域内医共体打包付费改革。市人民政府从2020年起在镇沅县、景东县、孟连县实行打包付费改革试点工作。由市医疗保障局牵头,制定下发了《亚博登录平台医疗保障局 亚博登录平台财政局 亚博登录平台卫生健康委员会 亚博登录平台人力资源和社会保障局关于印发亚博登录平台县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作实施方案的通知》(普医保发〔2019〕43号)和《亚博登录平台医疗保障局 亚博登录平台财政局  亚博登录平台卫生健康委员会关于下达城乡居民医疗保障资金按人头打包付费控制指标的通知》(普医保发〔2020〕3号),将打包付费指标下达到实行紧密型医共体的县,积极实施打包付费改革试点工作。

3.加强基金收支管理。提出亚博登录平台城乡居民医疗保险筹资标准和待遇支付政策调整方案,上报市人民政府审批。

4.为深入开展打击欺诈骗保工作,加强基金收支管理,确保基金安全,制定了《亚博登录平台医疗保障局关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》(普医保发〔2020〕43号)和《亚博登录平台医疗保障局关于印发2020年医药机构专业巡查审核工作方案的通知》(普医保发〔2020〕60号),对全市协议管理医药机构开展全方位抽查、巡查,并建立长效监管机制,加大对基金使用监管。

5.按照国家、省医疗保障局关于药品采购管理的安排部署,配合省级部门做好药品采购、价格调整、联盟采购等工作,规范药品招标采购和价格管理。建立健全分级诊疗制度,采取对未按规定转诊转院的降点报销等管理措施,严格转诊转院管理,促进医疗资源合理分配。

三、下一步工作计划

(一)对照审计决定通知书和整改方案措施要求,逐条对照整改,对整改不到位和未进行整改的,立即着手,加大力度,抓紧整改。

(二)对已完成整改的,要巩固整改成果,建立长效管理机制,加强监督管理,杜绝问题的发生。

(三)认真贯彻落实国家、省、市医保基金筹集管理使用有关文件精神,加快完善城乡居民基本医疗保险制度,结合脱贫攻坚工作要求,加强医保体系建设和医保基金管理队伍建设,强化医保政策宣传,规范医保基金管理,最大限度发挥医保基金的保障效用。

 

 

亚博登录平台人民政府

2020年6月22日

 

 
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